"Fattori umani e cultura della sicurezza - imparare dagli errori" non è stato solamente un convegno tenuto da esperti del settore, la maggior parte soci del Centro Studi STASA. Alla luce di quanto sottolineato dagli interventi dei relatori coinvolti è palesemente emerso uno stato limite del panorama industriale italiano. Siamo arrivati ad un punto di svolta per tutte le organizzazioni che operano in ambienti complessi. Il progresso tecnologico vede un sempre maggior dislivello tra la capacità operativa dei sistemi automatizzati e quella degli addetti ai lavori, nonché una sempre meno efficace comunicazione tra essi. Inoltre, tra gli stessi operatori si notano diversi livelli di preparazione ed educazione alla cultura della sicurezza. La mancanza di un vero e proprio insegnamento di fattori umani e cultura dell'errore sin dalle prime fasi di formazione degli operatori rende queste figure lavorative sempre più vulnerabili in scenari sempre più dinamici.
Nello specifico le relazioni esposte dai vari speakers hanno sottolineato le criticità di cui sopra in diversi contesti professionali, portando con esse messaggi chiari destinati alle istituzioni. Oggi più che mai c'è bisogno di affidare il controllo di determinati processi ad esperti e studiosi di settore.
Per commentare brevemente le presentazioni verranno spesso citate delle frasi che a giudizio di chi scrive sono state accolte con entusiasmo dalla folta platea di personalità istituzionali, accademiche, operative e, nota molto positiva, di giovani. Per l'intera durata del convegno il sottoscritto ha volutamente osservato i movimenti e cercato di carpire i commenti bisbigliati in sala. Ne è nato un report basato sulle voci di chi ha partecipato per unirsi alla nostra missione di sensibilizzazione al cambiamento o di chi è venuto per imparare o di chi ha semplicemente cercato di cullare la propria curiosità.
Dell'intervento dell'Ingegner Fedele dell'Università "La Sapienza" di Roma si riportano due frasi: "Gli errori umani non possono essere eliminati, ma possono essere gestiti" e "Lo Human Factor serve per salvare vite umane." Parole importanti, che rafforzano il ruolo di primo piano della cultura della sicurezza. Il lavoro di formazione dei giovani in ambito accademico è un compitoarduo. La mancanza di un vero proprio insegnamento di fattori umani nelle Università italiane porta gli studenti ad entrare nel mondo del lavoro con un atteggiamento troppo teorico e di stampo puramente tecnico.
Dell'intervento dell'Ingegner Concilio di ENAC riportiamo "La raccolta dati non serve per punire ma per fare prevenzione" e "I bird strike in Italia sono circa 1000 l'anno." La prima è una "rassicurazione" in pieno tema di Just Culture, l'unico espediente che permette agli operatori di lavorare con un spirito proattivo. La seconda rivela un dato interessante in materia di eventi MOR. La relazione dell'Ingegner Concilio si conclude con un cenno allo "Human Factor Collaborative Analysis Group (HF CAG)" di EASA, che traccia un percorso sinergico come mai fatto in passato.
Del Professor Bracco dell'Università di Genova riportiamo concetti e non frasi. La sua esposizione affronta con estrema chiarezza temi che normalmente risultano ostici nella loro descrizione. Elementi di propria produzione quali la "coppa della sicurezza" rappresentano una efficace rivisitazione di alcuni punti chiave della cultura della sicurezza. Importante è anche la trattazione della "Piramide di Heinrich" che spiega bene come non tutti gli incidenti vengono annunciati da segnali near miss o da segnali forti, ma in alcuni casi si può passare direttamente da segnali deboli all'incidente. In questo scenario l'operatore finale è il sensore principale del "drift to danger". Una curiosità evidenziata dal Professor Bracco recita: "dopo dei corsi di formazione sulla guida sicura in Finlandia il numero di incidenti è aumentato...perché i guidatori hanno perso la percezione del pericolo a causa della loro aumentata stima."
Del discorso sentito e ricco di pathos (in connotazione positiva) della Dottoressa Bartoccini di Mayday Italia citiamo "La persona addestrata ad essere resiliente è anche resistente" e "la persona resiliente, anche se spaesata, sa che ce la farà, non sa come, ma sa che ce la farà." Il prezioso lavoro di Mayday Italia ci racconta quanto sia importante oggi l'assistenza psicologica all'operatore impegnato in sistemi complessi, sempre più affogato in un universo spersonalizzante. Il sostegno dei pari, "peer support", è un'arma per evitare il burn-out, in inglese "compassion fatigue", ossia lo stato di totale scollamento dalla realtà dovuto a più fattori, quali forti e continui stress, eventi traumatici etc. Molto interessante il riferimento ad alcuni contenuti di neuroscienze riguardanti la capacità rigenerativa del nostro cervello.
Dell'intervento della Dottoressa Rea, esperta psicologa dell'aviazione, richiamiamo importanti le "equazioni" in ambito psicologico quali "la performance operativa degli equipaggi=competenza tecnica+competenza non tecnica" o "il differente valore di una selezione vsrecruitment, in inglese screening vs recruitment." Il ruolo delle cosiddette "non-technical skills" o "notechs" è oggi di estremo rilievo nella selezione e nella formazione continua del personale. Una vera e propria selezione o screening deve passare attraverso più steps per garantire l'assunzione di profili resilienti, pronti a fronteggiare ambienti complessi. Altro spunto interessante è stato quello della "tecnica 360", ossia una tecnica valutazione reciproca.
Il contenuto dell'intervento del sottoscritto, Comandante De Maria, si basa sugli sviluppi futuri dell'ergonomia, con possibile utilizzo delle più moderne tecniche in campo neuroscienfico. Tutto questo a causa della sempre più difficile interazione tra uomo e macchina. Vengono evidenziati studi di laboratorio sul decision making e l'influenza delle emozioni su di esso. Il messaggio finale resta, però, concentrato sulla centralità dell'addestramento e dell'educazione in materia di Human Factor, che restano le uniche protezioni contro eventi indesiderati. "Ben venga l'introduzione delle più moderne tecniche di monitoraggio delle prestazioni umane e di miglioramento dell'interazione uomo-macchina, ma il tutto fatto...”cum grano salis". Ecco una frase apprezzata, a detta di coloro con i quali ho parlato dopo il convegno.
Del lavoro del membro del Consiglio Direttivo di STASA, Comandante Chialastri, vogliamo segnalare alcune novità inserite nel panorama di sicurezza industriale che vanno ad aggiungersi ai concetti che siamo abituati a leggere o ascoltare. Molto importante è la rivisitazione della curva degli incidenti con l'inserimento della "unlawful interference" quale fattore contributivo negli ultimi anni. Quello che all'attenzione di tutti sembrava un evento isolato viene efficacemente collocato in un paniere di molti altri eventi simili, che portano alla luce uno scenario poco conosciuto e piuttosto drammatico. Vengono, inoltre, ben delineate alcune misure ad oggi adottate dall'autorità sulle quali il Comandante cuce una serie di riflessioni molto interessanti, stimolando non pochi commenti da parte della platea. "La figura del pilota si può associare a quella di un vero e proprio equilibrista." Descrizione migliore non poteva esser profusa per illustrare la condizione del pilota moderno. Le parole dell'intervento di Antonio Chialastri si possono ritrovare nel suo ultimo libro "Dopo Germanwings - la vita del pilota di linea" di Chialastri, Scialanga, Bartoccini, Cagnoli.
L’impegno in campo educativo del Dottor Pozzi di Deep Blue, come esperto docente in contesti eterogenei e di stampo internazionale, si riflette nel suo intervento attraverso un’attenta analisi delle tematiche emergenti tra ricerca e applicazione. Partendo da due quesiti chiave nell’universo dei fattori umani, ossia “quali sono i temi di Human Factors&Safety a più alta priorità per l’industria?” e “quali sono i temi di ricerca futuri per Human Factor&Safety?”, ne vengono illustrati i problemi tipici, i bisogni di formazione e la mancanza di corsi specifici per alcune figure professionali. Portando l’esempio del Progetto OPTICSvengono descritti i temi di ricerca futura con l’individuazione di aree critiche e di possibili azioni benefiche in materia di ricerca ed applicazione
Il discorso del Comandante Romagnoli occupa un ruolo centrale nell'evento, in quanto non veste abiti puramente educativi ma effettua un audace slancio di denuncia nei confronti della critica situazione del sistema investigativo italiano. "L'importanza di dotarsi di una unica struttura organizzativa alla quale affidare la gestione della sicurezza dei sistemi di trasporto" è un'analisi accurata dei pro e contro dell'attuale frammentazione degli organismi investigativi. Nonostante la recente fusione di DGIF e CCISM (2014), il settore della sicurezza volo presenta ancora un organo a sé, l'ANSV, del quale il Comandante evidenzia alcuni punti critici: insufficienza di personale investigativo, impiego del personale militare, confusione fra "rappresentanza" e "competenza", bassa efficienza. Oltre a suggerire la richiesta di ulteriori risorse ed il reclutamento di investigatori, viene auspicata una futura riunificazione in un unico corpo, il DIGIFEMA, per portare più sicurezza e risparmio delle risorse.
Unica nel suo genere è la presentazione dell'Ingegner Genco, autore del libro "I droni nel volo di terza generazione - Normativa, istruzioni per l'uso, problemi e futuro." L'atipicità dell'impatto del fattore umano nel pilotaggio dei droni si basa su un'analisi ancora in stato embrionale, incompleta rispetto alle effettive occorrenze, ma che rappresenta un necessario inizio per lo sviluppo investigativo nel settore dei SAPR. A fronte di una serie di fattori rischio tipici dell'aviazione commerciale vengono elencati e descritti alcuni fattori atipici del mondo dei droni, quali la valutazione delle distanze, la lontananza dello scenario operativo, la posizione del pilota, il continuo cambio di focale ottica e della luminosità, l'affollamento dello spazio aereo, le lacune normative riguardanti i voli ricreativi, la mancanza di feedback ambientali e fisiologici (i.e. accelerazioni). L'intervento dell'Ingegnere si chiude con una sensibilizzazione alla creazione di una nuova cultura aeronautica di settore, che si basi sull'educazione e l'istruzione dei giovani.
La giornata si conclude con il breve ma davvero significativo discorso dell'Ingegner Croccolo, Direttore Generale di DIGIFEMA, che traccia un parallelo tra il settore ferroviario/marittimo e quello aeronautico, auspicando l'intensificarsi di contatti tra le parti e di future occasioni di confronto, in nome dell'interdisciplinarità, caratteristica principale del Centro Studi STASA.
Ad orchestrare puntualmente il tutto è stato il Presidente del Centro Studi, Dottor Bruno Barra, che ad ogni intervento ha dato significato riassumendone il contenuto e sottolineandone il messaggio principale.
La mente di una persona studiosa ed il cuore appassionato di chi insegue il sogno di un panorama industriale più resiliente sono gli ingredienti principali dei vari interventi e del sostegno del Presidente Barra ad ognuno di essi.
Gerardo De Maria
