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manifesto just cultureS.T.A.S.A. è un Centro Studi interdisciplinare che si ispira a principi di deontologia professionale e di libera ricerca tecnico scientifica e si propone di promuovere e sviluppare una moderna cultura della sicurezza favorendo in Italia una più intensa integrazione e armonizzazione con le realtà europee e internazionali maggiormente evolute nel campo dei trasporti e delle organizzazioni complesse in genere. Il Centro Studi, inizialmente costituito da professionisti con un forte background nel settore aviazione, nel corso dell’ultimo decennio ha allargato le sue competenze e professionalità alla filiera delle attività multidisciplinari che a diverso titolo operano nella gestione del rischio favorendo, in tal seno, la migrazione delle best practices di prevenzione del rischio aeronautico nella suddetta filiera con un occhio attento anche alle correlate tematiche di regolamentazione ed interpretazione giuridica.

Obiettivo principale delle iniziative del Centro Studi è di contribuire a far penetrare nella società civile l’esigenza di una diversa cultura della prevenzione in vista di una ottimizzazione di quei processi indispensabili alla gestione delle attività ad elevato rischio.

L’attività del Centro Studi è svolta in collaborazione con MIT e ENAC con cui STASA ha sottoscritto apposite convenzione di cooperazione nonché con alcune Università (La Sapienza, Messina, Sassari) ed organizzazioni, centri di ricerca ed associazioni di settore (Deep Blue, Human Factor Italia, Associazione degli Avvocati Romani ,Volare Sicuri, I.T.A.P.A.)

Recentemente EUROCONTROL (Organizzazione intergovernativa europea per l’assistenza al volo che raggruppa al suo interno 41 Stati) ha lanciato un MANIFESTO sulla JUST CULTURE (v.Nota 1) sottoscritto da numerosissime Istituzioni Nazionali e Internazionali e da esperti di sicurezza di tutto il mondo. Con questo Manifesto della “cultura dell’equità” EUROCONTROL ha inteso rivolgersi a tutti i soggetti che, a vari livelli e ruoli, operano nella “società del rischio” (settori industriali, prima linea operativa delle organizzazioni di fornitura dei servizi ad elevata complessità, professionalità appartenenti al sistema giudiziario, responsabili delle organizzazioni e dei dipartimenti governativi ecc...) per fornire una linea guida volta a definire e promuovere questa moderna visione di una “cultura dell’equità” (just culture).

Alla luce di quanto sopra è fortemente sentita sul piano internazionale l’esigenza di introdurre nelle attività di indagine sugli incidenti (potenziali o conclamati) una cultura volta maggiormente a prevenire (just culture) anziché criminalizzare (blame culture), facilitando la conoscenza e l’individuazione dei precursori di un incidente nonché precostituendo un incommensurabile patrimonio di dati utili ad arginare e rimuovere la ripetitività dei medesimi. A riguardo, nel corso degli ultimi decenni l'innesco di numerosi tragici incidenti ha attratto l'attenzione di molte organizzazioni ed istituzioni preposte alla regolamentazione ed alla  prevenzione dei rischi associati alle attività complesse, inducendo la stessa Unione Europea ad emanare specifici regolamenti ad hoc anche in relazione alla lievitazione di “nuove famiglie di errori” derivanti dalle tecnologie di nuova generazione ed in generale dalla pressione industriale di tipo competitivo.

Tuttavia, ancora oggi, gli organi inquirenti coinvolti nell'accertamento sulle responsabilità di un accadimento  manifestano una qualche difficoltà  nel definire il "limbo" delle attività a cosiddetto rischio consentito aprendo la breccia ad una facile perseguibilità sul complesso delle azioni/omissioni del singolo soggetto coinvolto prescindendo, talvolta, dall’analisi e valutazione di altri ed ulteriori indizi, indipendenti dalla volontà del soggetto, che hanno giocato un ruolo decisivo nel determinare un incidente.

Conseguentemente, è stato osservato un duplice  risultato: da un lato è stata verificata una palese incrinatura di quel clima di fiducia mediante il quale gli operatori, spontaneamente, mettono a disposizione  quei segnali deboli di criticità utili ad una efficace prevenzione  e  dall'altro è stato verificato un’allontanamento da quella che sarebbe dovuta essere una corretta  interpretazione dei cosiddetti errori non intenzionali e quindi involontari; in sostanza, si è avuta la sensazione di un evidente sbilanciamento tra le evidenze dei “fattori contributivi”(precondizioni esistenti all’innesco dell’incidente) e dei “fattori causali”, privilegiando quest’ultimi rispetto ai primi.

Occorre, pertanto, garantire la libertà di comunicare e collazionare i segnali deboli di ogni criticità incoraggiando gli operatori a riferirli e quindi consentendo di allargare il campo di azione sulle misure di prevenzione, correzione e mitigazione degli errori a monte di un possibile incidente. Al contempo occorrerebbe,parallelamente,disincentivare comportamenti difensivi che sino ad oggi hanno talvolta nascosto falle organizzative di cui si è venuti a conoscenza, fermo rimanendo il principio che non potranno essere accettati,né tollerati,comportamenti inaccettabili (negligenza grave e dolo).

Tutto ciò premesso è proprio per le ragioni su esposte che questo Centro Studi intenderebbe,con la proposta di Manifesto in parola, promuovere un adeguato bilanciamento tra Just Culture e amministrazione della giustizia evitando, in ogni caso, qualsivoglia degenerazione interpretativa volta ad assecondare una generica indulgenza nei confronti dei singoli soggetti.

A titolo esemplificativo,nell’attuale frangente pandemico, particolarmente tragico per l'Europa, in cui moltissimi operatori sanitari si sono trovati ad esercitare in situazioni di estrema emergenza, si sarebbe potuto correre il rischio, applicando una normativa nazionale datata ed ispirata alla blame culture di giudicare, “per paradosso”, l’operato medico come negativo poiché inappropriato al contrasto di una patologia sconosciuta!

Tuttavia, proprio grazie al feedback sulla scarsa efficacia delle terapie utilizzate nella prima fase di contrasto – che non può in assoluto essere considerata “negligente” poiché afferente a patologie sino ad oggi sconosciute - si è potuta individuare una nuova modalità di gestione e trattamento dei pazienti.

“Sono pertanto necessari nuovi strumenti normativi per giudicare casi complessi come quelli aeronautici e di analoghe organizzazioni complesse”; in tal senso, in un recente convegno sulla just culture, alcuni magistrati hanno rimarcato che un giudice non possa, tuttavia, disapplicare le leggiesistenti in favore di principi pur molto condivisibili come quello della Just Culture.

         Per quanto sopra rappresentato S.T.A.S.A. ha elaborato un PROPRIO MANIFESTO con l’auspicio di stimolare tutte le parti in causa per il raggiungimento degli obiettivi su esposti e quindi superare la pluralità dei vincoli legislativi e regolamentari che frenano lo sviluppo di un’autentica cultura della sicurezza e della prevenzione.

           Per tali ragioni abbiamo proposto la costituzione di un “COMITATO JUST CULTURE”, formato da esperti di aviazione e fattore umano, operatori di diritto e magistrati, rappresentanti delle Istituzioni e di Centri di Studio e Ricerca sulla sicurezza, con il compito di contestualizzare la genesi, la fenomenologia dell’”evento” applicando i principi sanciti da una consolidata letteratura internazionale in materia.

Appare di tutta evidenza che con la costituzione del Comitato si intende prefigurare una progressiva, strutturata e condivisa strategia di percorso grazie ad un "parterre" autorevole di soggetti  in grado di attrarre l'attenzione dei potenziali interlocutori politici/parlamentari.

Al comitato, per la sua autorevolezza, sarà demandato di individuare i possibili principi applicativi della just culture e, in particolare, di formulare al legislatore proposte di modifica delle norme penali che riguardano i criteri di individuazione della colpa in presenza di errori involontari e nelle configurazioni di fattispecie di pericolo.

Stanno già pervenendo adesioni al Comitato da parte di autorevoli rappresentanti di Istituzioni e di Organizzazioni complesse. Al completamento del suo organico daremo notizia della sua composizione e della sede di insediamento.

 

Nota 1: “Una cultura nella quale gli operatori di prima linea non sono sanzionabili per azioni, omissioni o decisioni da essi adottate sulla base della loro esperienza e formazione, ma nella quale non sono tuttavia tollerate le negligenze gravi”

 

Allegato: MANIFESTO JUST CULTURE

 

 

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